Moderní léčba mnohočetného myelomu nabízí pacientům lepší vyhlídky, ale zároveň oslabuje imunitní systém. Nad novou rolí imunoglobulinů a podmínkami pro jejich podávání se zamýšlí hematoonkoložka Alexandra Jungová z Fakultní nemocnice Plzeň.
Když v roce 1844 londýnští lékaři poprvé popsali zvláštní nemoc provázenou bolestmi kostí a neobvyklou bílkovinou v moči, netušili, že právě objevili první známý případ mnohočetného myelomu. Dnes je tahle choroba po non-Hodgkinově lymfomu druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krve. Na světě si každý rok tuhle diagnózu vyslechne zhruba 190 tisíc nových pacientů, v Evropě asi padesát tisíc a v České republice přibližně pět až šest set. Moderní léčba už často dokáže nemoc na dlouhou dobu dostat pod kontrolu – v Česku s ní dnes žije kolem 4500 lidí a stále jich přibývá. Z mnohočetného myelomu se totiž postupně stává chronické onemocnění. S rostoucí účinností léčby ale vyvstává nový problém: oslabení imunitního systému.
Jak mnohočetný myelom zasahuje imunitní systém pacienta? Co se v těle děje s tvorbou protilátek, když se z plazmatických buněk stanou buňky nádorové?
Zdravá imunita je založena na funkčnosti zdravých plazmocytů neboli zralejší varianty bílých krvinek, které tvoří protilátky proti cizorodým organismům jako jsou třeba viry nebo bakterie. Jelikož podkladem mnohočetného myelomu je změna plazmatických buněk ze zdravých v nemocné, nemůže u této choroby docházet k dostatečné tvorbě zdravých protilátek a tím pádem je imunita zhoršena.
V dokumentárním filmu režisérky Rozálie Kohoutové o pacientech s mnohočetným myelomem Jak orat s čertem, mluví profesor Roman Hájek o „dobrém“ myelomu. Jaké jsou vlastně typy téhle nemoci?
Existují různé varianty myelomu a určujeme je podle dvou základních charakteristik. Zaprvé je tu biologické chování nemoci – důležité je chování nemoci v prvních letech od diagnózy. Pokud dobře odpovídá na léčbu a drží se delší dobu pod kontrolou, neboli ve stavu remise, je nemoc většinou chronická, dlouhodobá i prognóza bývá příznivější. Naopak agresivní formy se charakterizují špatnou odpovědí na léčbu, krátkou dobou remise po léčbě, prudkými stavy zhoršování. Tyto varianty jsou většinou nepříznivé i co se týče celkového průběhu nemoci a přežívání. Druhým hlediskem je určení podle cytogenetického nálezu – při diagnóze odebíráme kostní dřeň na podrobnější vyšetření a jedním z nich je cytogenetické vyšetření. Tato metodika nám může “předvídat”, jak se nemoc bude do budoucna chovat. Není to nikdy stoprocentní, ale máme vytipované některé nálezy, u kterých víme, že nemoc se bude chovat agresivněji nebo že bude hůře odpovídat na léčbu – například změny na sedmnáctém nebo čtrnáctém chromozomu.
Jak se u pacientů s myelomem projevuje sekundární imunodeficience (SID)? Jaké potíže nebo situace vás jako lékaře upozorní, že imunita už není schopna běžné obrany proti infekcím?
Mezi typické znaky sekundární imunodeficience patří častější výskyt infekcí vyžadujících antibiotika – minimálně třikrát za tři až šest měsíců nebo těžké infekce vyžadující hospitalizaci na JIP oddělení. Pak je to také pokles zdravých imunoglobulinů IgG pod čtyři gramy na litr, přičemž norma je sedm gramů. U pacientů s myelomem sledujeme hladiny IgG pravidelně – a jakmile začnou mít potíže s opakujícími se infekty, musíme mít na paměti, že už je čas myslet i na poruchu imunity.
Co je dnes nejdůležitější „zlatou osou“ léčby myelomu a jaké jsou nejnovější doporučené postupy? Existuje specifikace i ohledně léčby SID?
Nejzákladnější léčbou mnohočetného myelomu jsou monoklonální protilátky, tedy léky, které cílí na specifické povrchové antigeny plazmocytů – konkrétně jde o znak CD 38, který se vyskytuje na patologických plazmocytech, ale částečně i na zdravých lymfocytech. Vstupní léčba by měla být ve formě čtyřkombinace: Monoklonální protilátka, imunomodulační léky a kortikoidy a u mladších pacientů by tato první fáze měla být završena autologní transplantací a poté dlouhodobou, přibližně dva až tři roky trvající udržovací léčbou. U starších pacientů pak vstupní léčbu podáváme dlouhodobě, zhruba dva roky i více podle efektu a tolerance. Bohužel všechny tyto léky sekundární imunodeficienci (SID) zhoršují, ale k dobré léčbě pacientů je nezbytně potřebujeme.
*
„Hladina IgG pod čtyři gramy na litr je pro nás signál,
že musíme začít myslet na substituci imunoglobulinů.“
*
Jakou roli hraje v péči o pacienty pravidelné sledování hladiny imunoglobulinů v krvi? Měří se před zahájením onkologické léčby nebo až později?
Hladiny celkových imunoglobulinů IgG kontrolujeme pravidelně, u nás zhruba jednou měsíčně. Častější náběry nemají smysl, protože poločas IgG je zhruba tři týdny. Hladiny kontrolujeme před zahájením a samozřejmě i během léčby. Pokud se dostáváme pod kritickou hodnotu IgG pod čtyři gramy na litr, často zahajujeme léčbu SID pomocí substituce imunoglobulinů.
Kdy podle vašich zkušeností přestává stačit běžná prevence infekcí a začíná být na místě uvažovat o doplňování imunoglobulinů?
O doplňování imunoglobulinů s pacienty mluvím, když mají za sebou minimálně dvě infekce s nutností antibiotik v krátkém rozmezí nebo pokud prodělali těžkou infekční komplikaci. Hladina IgG je jen doprovodným parametrem a není jedinou indikací pro podávání imunoglobulinů .
Jaká kritéria pro podání imunoglobulinu musí pacient splnit z hlediska zdravotní pojišťovny?
Z hlediska úhrady léčiv splňuje indikaci podání imunoglobulinů pacient, který má mnohočetný myelom nebo chronickou leukémii s opakovanými infekty nebo pacienti s výrazným poklesem celkových IgG pod 4 g/l a bylo to navozeno onkologickou léčbou. Pak u pacientů, u nichž selhala antibiotická léčba infektu v důsledku poruchy tvorby IgG.
Jaké formy podávání imunoglobulinů dnes mají pacienti s mnohočetným myelomem k dispozici a v čem se jednotlivé způsoby liší z hlediska průběhu léčby i každodenního života pacienta?
Možnosti podávání jsou v zásadně dvě. Nitrožilní, což obnáší dvou až šestihodinovou infúzi s nutností premedikace s ohledem na prevenci alergické nebo jiné reakce. Podává se jednou měsíčně – její výhodou je, že nárůst hladin IgG je velmi rychlý, ale zároveň rychle klesající. Nevýhodou je nutnost žilního přístupu a delší doba podávání. Dávku určujeme podle tíže infekcí, hladin IgG a také podle váhy a tolerance. Někteří pacienti plnou dávku nezvládnou… Druhou možností je podkožní podávání – třiceti až devadesátiminutová podkožní injekce podávaná speciální pumpou. Velkou výhodou je, že podání je plně ambulantní s minimem celkových reakcí a zároveň je možné podávat ji i v domácím prostředí. Další výhoda spočívá v tom, že hladiny imunoglobulinů jsou při tomto podání stabilnější, nemají tak velké výkyvy jako při nitrožilním podání. Dávkování záleží na typu preparátu: Od jednou týdně menší dávky po měsíčně dávky vyšší. Nevýhodou je, že léky jsou podávány pumpou neboli lineomatem, aby bylo dodrženo postupné pomalé podávání.
Jak dlouho se imunoglobuliny obvykle podávají a podle čeho poznáte, že je možné léčbu ukončit nebo naopak pokračovat dlouhodobě?
Délka podávání je velmi individuální. V zásadě léčbu ukončuji, pokud pacient neměl poslední tři měsíce žádnou infekční komplikaci, dále pokud hladiny IgG stouply nad šest gramů na litr a také záleží na roční době – v letních měsících jsou pacienti obvykle častěji bez nutnosti podávání imunoglobulinů, protože je méně infekcí. U části pacientů je však nutno pokračovat dlouhodobě a řídíme se aktuálním stavem pacienta, počtem infekcí a hladinami IgG.
Jaká hlavní doporučení dáváte pacientům s mnohočetným myelomem, aby v každodenním životě co nejlépe chránili svou oslabenou imunitu a snížili riziko infekcí?
S těmito radami začínáme v podzimním období – doporučujeme zdravý životní styl, podávání vitamínu C, případně jiných doplňků stravy jako je hlíva ústřičná, kolostrum… V době respiračních infekcí doporučujeme vyhýbat se většímu kolektivu a nosit roušku. A zároveň nabádáme k pravidelnému očkování – jednou ročně na sezónní chřipku a pneumokokové infekce .
S ohledem na vývoj léčby mnohočetného myelomu v posledních letech – jaký dopad mají podle vás tyhle metody na budoucnost podpůrné léčby imunoglobuliny?
Nové možnosti léčby – imunoterapie bispecifickými protilátkami nebo CAR-T léčba, což je moderní genová terapie pomocí vlastních bílých krvinek nastimulovaných v laboratoři, sice vede k výraznému zlepšení výsledků léčby, ale zároveň dramaticky zhoršuje stav imunity. Takže musíme myslet na obě tyto části najednou. CAR-T jako nejmodernější trend léčby se ukazuje jako zatím nejlepší možnost, ale stran SID je patrné, že hodnoty IgG začínají stoupat nad 50 procent normy až po dlouhých šesti měsících od podání! Takže pacient je první půl roku velmi rizikový stran infekčních komplikací. Léčba imunoglobuliny už naštěstí začíná být v hematologických ordinacích standardem a myslím, že vývoj v této oblasti bude ještě extrémně důležitý – a bude se dál rozvíjet.
***
Hematoonkoložka MUDr. Alexandra Jungová, Ph.D. působí na Hematologicko-onkologickém oddělení Fakultní nemocnice Plzeň, které je jedním ze specializovaných transplantačních center péče o pacienty s mnohočetným myelomem v České republice. Ve své klinické i odborné práci se dlouhodobě věnuje diagnostice a léčbě mnohočetného myelomu a dalších nádorových onemocnění krve. Dlouhodobě se podílí také na odborných publikacích a vzdělávání lékařů a pacientů v oblasti moderní hematoonkologické léčby a také na tématu sekundární imunodeficience.
Připravil: Dalibor Demel
Foto: DD s použitím AI a archiv Klubu pacientů – mnohočetný myelom
Kam se ještě vypravit
Chcete o myelomu a lidech kolem
jeho léčby zjistit víc? Stačí kliknout.
S koordinárkou Klubu pacientů – mnohočetný myelom Alicí Onderkovou se můžete vydat na Velký trek s mnohočetným myelomem. Čeká vás labyritnt ordinací, údolí remise, zkušenosti z léčby, sklizeň z vědeckého výzkumu a především – realistická naděje pro všechny, jimž se myelom prolnul do života.
Klub pacientů – mnohočetný myelom je kromě jiného členem ČAVO a Pracovní skupiny uživatelů plazmatických proteinů (PUPP), na jeho stránkách najdete podrobné info o léčbě, včetně autentických příběhů lidí, jejichž život myelom ovlivňuje.
Dokumentární film režisérky Rozálie Kohoutové Jak orat s čertem, život s mnohočetným myelomem objevíte v archivu České televize. Doporučujeme!