Kouzlo plazmaferézy, libových párků a starobylého rituálu v novém podání. Stručná zpráva z dárcovského křesla v Ústřední vojenské nemocnici a ze setkání s doktorem Bohoňkem. Plukovníkem ve výslužbě, který poznal cenu krve a plazmy v nemocnici i v boji.
Manžeta na bicepsu se nafoukla, pumpy roztočily a průhledná hadička rychle zčervenala.
„Na co mám vlastě v ruce ten balónek?“ chtěl jsem vědět.
„Občas ho přimáčkněte – ale jen ve fázi odběru,“ poučila mě sestřička Jana. „Až se manžeta vyfoukne, vracejí se vám krvinky smíchané s protisrážlivým roztokem, pak už necvičte. A kdyby se vám dělalo nevolno, řekněte. Když darujete plazmu poprvé a nikdy jste nebyl ani na krvi – a navíc je tohle vedro…“
A pak jsme oba chvíli sledovali, jak ze žíly na mé pravé ruce rudá tekutina odbočuje do přístroje na plazmaferézu. Do chytré centrifugy, která odstředí plazmu a zpátky do žíly mi vrátí červené krvinky.
Takhle si to možná v roce 1914 představoval americký biochemik, autor principu oddělování plazmy i samotného slova plazmaferéza John Jacob Abel. A já jsem teď, pohodlně uložený v odběrovém křesle čekal, až moje krev projde procesem, na jehož konci vznikne surovina na výrobu léků odvozených z plazmatických bílkovin. Na celou sbírku vzácných onemocnění i docela běžných úrazů.
„Doufám, že jste se dost napil neměl nic tučného,“ ozvala se Jana. Chvilku jsme diskutovali o rozdílu mezi bůčkem a oříšky, ale „za chvilku uvidíme, jak jste na tom,“ pokračovala Jana. „Na plazmě se to ukáže. Má být čirá, ale když před odběrem sníte něco tučného, je zakalená jako mléko.“ Ve stroji něco cvaklo a pumpy se roztočily opačným směrem.
„To už je ono?“ ukázal jsem hadičku vystupující ze stroje. Postupně se plnila slámově žlutou tekutinou a na konci líně vtekla do průsvitného sáčku.
„Jo, to je vaše plazma – a vypadá dobře, asi jste tu dietu fakt držel,“ usmála se Jana a v mé fantazii vybuchla bitevní scéna. Ležel jsem v odběrovém centru Ústřední vojenské nemocnice v pražských Střešovicích. A teoreticky se může stát, že část nažloutlé tekutiny zvolna plnící zásobník se kromě laboratoří na výrobu plazmatických léků ocitne v batohu vojenského zdravotníka. V plochém sáčku a ve formě bělavého prášku. A ve chvíli, kdy jde o život. Na bojišti, po zemětřesení, všude, kde lidé krvácejí – a počítá se každá minuta. Plukovník generálního štábu ve výslužbě, docent MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., o tom něco ví. Vlastně ne něco – jako přednosta Ústavu laboratorní medicíny, hematologie a transfuzologie a hlavní odborník pro hematologii a transfuzní službu Vojenské zdravotnické služby Armády České republiky a veterán zahraničních vojenských i humanitárních misí ví prakticky o všem, co se v tomhle oboru děje. I co by se dít mohlo – a mělo. Než mi sestřička Jana zavedla do žíly odbočku do plazmaferézy, kromě jiného mě seznámil se sušenou plazmou v prášku, s překvapivě jednoduchým důvodem, proč Česko patří v EU v odběrech plazmy mezi giganty a prozradil, proč jeho vlastní plazma patří mezi nejvzácnější ze všech. Tak si to shrňme.
Dobře vysušená plazma
Konferenční stolek v primářské pracovně a zátiší se skleněnou lahvičkou a plochým plastovým pytlíkem, v obojím žlutavý prášek. „Zdravoťáci v poli chtějí samozřejmě přípravek ve vaku,“ poznamenal doktor Bohoněk a dodal, že když všechno půjde dobře, vaky se sušenou plazmou by se mohly dostat do výroby příští rok. „Plazma je v poli důležitá, je to vlastně napůl transfuze. Nemá sice krvinky, ale obsahuje koagulační faktory. Je to součást léčby krvácejících válečných poranění, takzvané hemostatické resuscitace. Má antikoagulační účinky, takže se dá relativně snadno používat při masivním krvácení a traumatu.“
Může to znít paradoxně, ale plazma obsahuje zároveň látky podporující srážení i látky, které srážení brzdí. A tělo potřebuje obojí: Aby se krev srazila v místě poranění, ale zároveň nevznikaly nebezpečné krevní sraženiny v cévách jinde v těle. A vzácný prášek, vyrobený ze suroviny, kterou někdo věnoval o dvě patra níž v odběrném centru – umí obojí.
„Krvinky nebo tekutá plazma se do pole dostane těžko, takže plazma v sušeném stavu je skvělá věc,“ pokračoval doktor Bohoněk. „Jinak lze také krev odebrat přímo na bojišti od zdravého spolubojovníka, protože ,every minute counts’ – takovému postupu se pak říká walking blood bank. Když zahájíme hemostatickou resuscitaci během první čtvrt hodiny, šance na přežití zraněného vojáka výrazně rostou.“
Bitvy o život se vedou i v každodennosti civilního světa a sušená plazma může být i součástí arzenálu záchranné služby pro přednemocniční péči. „Tu v lahvičkách vozí například pražská záchranka,“ vysvětlil doktor Bohoněk, ale ve vzduchu pořád ještě visela otázka na výrobu plazmy ve vacích pro vojenské paramediky jako důsledek obavy z vojenského konfliktu s Ruskem.
„Ta začala už v roce 2022 a pořád trvá. Poslechněte si poslední rozhovor s generálem Řehkou… Samozřejmě se připravujeme. Málo, měli bychom mnohem víc…“
A část téhle přípravy – ať už jde o sušenou plazmu pro rychlou pomoc nebo tekutou pro výrobu léků – začíná u mužů a žen v odběrových křeslech.
Velká plazmová svoboda
Ve odběrech krevní plazmy patří Česko k lídrům Evropy. Podílí se přibližně 8–10 % odběrů plazmy určené k frakcionaci, přestože představuje jen 2,4 % obyvatel Unie. Čím to asi je? Jestli myslíte na tradici krevních odběrů nebo na štědrou národní povahu produkující zástupy ochotných dárců – čeká vás mírné zklamání, stejně jako mě. Jde o zákony, jak jinak.
„Plazmová politika je v Česku velmi liberální,“ vysvětlil doktor Bohoněk. Umožňuje to legislativa a nastavení povolovacích procesů SÚKL, Ministerstva zdravotnictví, zákonů a vyhlášek. Na rozdíl od většiny Evropy, kde jsou odběry plazmy v komerčních plazmaferetických centrech omezeny nebo rovnou zakázány, v Česku, Rakousku, Německu a Maďarsku to možné je. Takže tyhle čtyři země stojí za většinou plazmy pro frakcionizaci v Evropě.“
„Co vlastně ostatní země vede k těm zákazům?“
Doktor Bohoněk pokrčil rameny: „Určitá obava ze skandálů z nákazu HIV ve druhé polovině osmdesátých let, například ve Francii. Tahle teoretická obava pořád panuje a většina zemí nechce pouštět výrobu plazmy do privátního sektoru. Dnes už to ale nemá opodstatnění a skutečnost je taková, že Evropa závisí na krevních derivátech vyrobených z plazmy z USA. Čtyřicet procent léků a derivátů vyrobených z plazmy, ať už je to albumin nebo zejména imunoglobuliny, pocházejí z americké plazmy. Evropská produkce na potřeby evropských pacientů nestačí. Protože ve větším množství provádějí plazmaferézu právě jen čtyři země.“
Což ovšem v případě Česka vede k jistému střetu mezi potřebami nemocnic a atraktivitou darování plazmy v komerčních centrech. Neboli darovaná plazma a především plná krev nepostradatelné pro nemocniční provoz versus prodej vlastní plazmy.
„Na můj vkus je tady plazmacenter až moc a konkuruje to odběrům plné krve,“ posteskl si doktor Bohoněk „Dárci plazmy dostávají příspěvěk 1000 Kč za odběr a mohou ji darovat dvakrát do měsíce. Slušná motivace pro mladé lidi, studenty, ženy na mateřské a další nízkopříjmové kategorie – ale vlastně pro kohokoli. Mám čas, takže jdu darovat plazmu a za tři čtvrtě hodiny mám nedaněnou tisícikorunu.“
Jenže nemocnice nakonec nepotřebují jen plazmu, ale v prvé řadě plnou krev a musejí hledat způsoby, jak komerčním centrům konkurovat.
„Pravidla na většině klasických trasfuzních stanic, jsou taková, že když dárce přijde poprvé, musí darovat plnou krev. Protože nám jde hlavně o zajištění té červené složky – erytrocytů pro krevní trasfuzi. A pokud chce dárce darovat i plazmu, tak chodí na plazmu a prokládá to plnou krví. Je to téma ryze odborné – věc dohody dárce s transfuzní stanicí a jde o aktuální potřeby nemocnice. Takže pokud přijdou na plazmu zvlášť v letních měsících, když nemáme dostatek krve, požádáme je, aby darovali plnou krev – a většinou souhlasí. Což je pro nás velká výhoda, protože si rozšiřujeme pool dárců a můžeme to takhle racionalizovat. Jsme ale v konkurenčním prostředí a zvlášť v regionech a menších městech to může působit problémy. Největší střet je, pokud vím, v moravskoslezským kraji, na Ostravsku, ale naší prací je konkurenci ustát. My tady problémy nemáme, přestože nejbližší plazmaferetické cenrum je na Hradčanské, pár stanic tramvají,“ připomněl doktor Bohoněk a dodal, že ÚVN má ještě vlastní odběrová centra na Mělníku, v Lounech a ve Vrchlabí a dvakrát týdně vyráží mobilní odběrový tým přímo do terénu – do škol, obcí nebo firem.
„V Čechách nám podle odhadu k ideálním stavu chybí 50 až 100 tisíc dárců. A práce transfuzních stanic je ty dárce sehnat, což znamená nekončící příběh, protože lidé odcházejí do dárcovského důchodu. Stárnou, přestěhují se, onemocní, je potřeba neustále rekrutovat nové. Jednorázové kampaně mají omezený dopad, musí být nepřetržité. A to v Česku chybí. Já i kolegové z výboru naší odborné společnosti se domníváme, že by se toho mělo ujmout Ministerstvo zdravotnictví a nepřetržitou kampaň pro darování krve vytvořit.“
Jednou z možností, jak do dárcovských křesel přivést nové adepty, je dát šanci zdravým starším ročníkům a přilákat ty mladší.
„Populace stárne, je to demografický problém. Kohorta dárců v Čechách i v Evropě je nejsilnější mezi pětatřiceti a pětačtyřiceti lety a postupně se to posouvá k padesátce a dál. A protože limit pro darování krve je 65 let, vážně se diskutuje o tom, aby se věkový limit prodloužil. V USA není žádný. Starší lidé mohou být nemocnější, ale od toho je na transfuzní stanici lékař, aby zdravotní stav posoudil. Před desítkami let byl průměrný věk dožití sedmdesát dva let a dnes je přes osmdesát. Lidé jsou zdravější a odběrům u starších lidí nic nebrání.“
Portrét ideálního dárce
„Nejraději máme ty, kteří chodí pravidelně,“ pokračoval doktor Bohoněk. „Pro nás je důležité během rektutačního procesu získat mladé lidi, aby co nejdéle vydrželi a dohodnout se s nimi tak, aby se k nám vraceli. Když máme dárce v databázi, máme na sebe kontakty, známe se, známe jejich anamnézu a předcházející vyšetření, je to pro nás ideální stav. Máme řadu dárců, kteří chodí ne roky, ale desítky let.“
A právě tahle věrnost a vytrvalost rozděluje návštěvníky komerčních odběrových center a nemocnic.
„V komerčních centrech dárce vydrží v průměru, pokud vím, šest odběrů. K nám si chodí pro bronzovou plaketu za deset, stříbrnou za dvacet, zlatou za čtyřicet odběrů a dál zlaté kříže třetí až první třídy… Prostě roky, desítky let a pravidelně. V plazmaferetických centrech pravidelnost není, ale tam to nevadí, protože surová plazma je určená pro další zpracování a ne pro přímé klinické použití.“
„A vy sám darujete krev?“ nemohl jsem se nezeptat.
„Už asi si 150krát, usmál se doktor Bohoněk. „Mám to v domě, takže jednou za čas dám plnou krev, ale relativně málo, protože mám krevní skupinu AB a ta není tak žádaná. Dávám ale plazmu a abéčková plazma je na rozdíl od krvinek univerzální. Když mám čas, tak si zajdu dolu na odběr a na párek…“
Takže ano – pokud máte krevní skupinu AB, část vaší plazmy by se časem mohla objevit v sáčku pro vojenské zdravotníky, jehož budoucnost zatím ležela na stolku v pracovně doktora Bohoňka. Můj časový slot na odběr se blížil, zbývalo ještě zamyslet se nad rolí organizací pacientů využívající léky z plazmy a vzkazem přímo pro jejich členy.
„Pro tyhle pacientské organizace to není téma – my potřebujeme akcelerovat darování plné krve,“ vysvětlil doktor Bohoněk. „V Česku se plazmy produkuje opravdu hodně, nedostatek nehrozí. Potřebujeme nepřetržitě motivovat k darování plné krve. A pro pacienty je dobré vědět, že v současné době, na rozdíl třeba od dob konce minulého století, jsou krevní deriváty z plazmy opravdu bezpečné. Odběry plazmy a krve podmiňuje robustní set vyšetření na přítomnost nákaz a moderní testy jsou spolehlivé. V zásadě se nemůže stát, že bychom ke zpracování odeslali infikovanou plazmu. Navíc vlastní proces zpracování plazmy zahrnuje složité procedury, jejichž součástí jsou i takzvané patogeninaktivační postupy. Takže i kdyby tam byla infekce, protože se taky všechno nevyšetřuje, to nelze, zlikviduje se i případná infekční nálož. Plazmy je dostatek a kdyby náhodou některý derivát chyběl, bylo by to podmínkami úhrad a lékovou politikou SÚKL nebo Ministerstva zdravotnictví, případně může dojít ke kolizi a administrativnímu problému v distribučním řetězci. Na druhou stranu, pokud vím, tak krevních derivátů je v posledních letech a desetiletích dostatek a pacienti se nemusejí bát, že by jejich léčba nebyla zajištěna.“
Přestože podle zkušeností pacientů už tu výpadky některých plazmatických léků byly a mohou se opakovat, českým zásobám plazmy se daří. Neboli v Evropě jako celku sice plazma chybí, ale protože, jak dodal doktor Bohoněk, „jediná unijní spolupráce ohledně plazmy spočívá v tom, že nejsou hranice a každý stát si to řeší sám,“ v Česku plazmová chudoba rozhodně nehrozí.
A navíc, velká ručička hodin klesla na čtyřku, blížilo se půl jedenácté a do plazmového moře brzy přibude přibude další dávka – ta moje.
Než se pumpy roztočí
Je to bezpečné? Nedostanu embolii? Co když mi krev zhoustne a …? Nastal čas zmírnit, jak se brzy ukáže, naprosto zbytečnou nervozitu. Když doktor Bohoněk vypočítával sbírku zanedbatelných rizik, bylo to jako kdyby citoval z odstavce velmi nepravděpodobných vedlejších účinků v příbalovém letáku:
„Může se vám udělat nevolno, zatočit hlava, může prasknout žíla a vzniknout hematom – a protože se vám vrátí krvinky s příměsí antikoagulačního roztoku, tak teoreticky i alergie. Ne, krevní straženiny se nedějí. Nežádoucí události při odběrech jsou klinicky nezávažné věci a dochází k nim opravdu zřídka. Antikoagulační roztok vychytává kalciové ionty, takže můžete teoreticky cítit brnění, náznaky křečí, ale tomu předcházíme tak, že před odběrem dostanete rozpustné kalcium.“
„A budu si dneska moct jít zacvičit?“ vzpomněl jsem si na odpolední plány. Čekal jsem zdvižené obočí, ale ne, nejspíš to nebyla tak úplně pitomá otázka.
„Když člověk daruje půl litu plné krve včetně červených krvinek, doporučujeme klidovější režim, protože přijdete o kyslíkové nosiče. Při odběru plazmy přijdete prakticky jen o vodu. Protože plazma je z 93 procent voda: Sedm procent bílkovin, iontů, minerálních látek, ale hlavní je voda a to se celé nahradí v průběhu maximálně desítek minut. Odběr plazmy sice trvá déle než plná krev, ale z fyziologického pohledu je to podstatně menší zátěž.“
„A je to pro dárce přímo nějak prospěšné?“ pomyslel jsem na své sklony k hypochondrii a doktor Bohoněk pochopil: „Zjistíte, že nemáte infekční hepatitidu B nebo C, syfilis, nebo HIV, změříme vám tlak, hemoglobin v krvi… Minimální pauza při odběru plazmy je čtrnáct dní a při každém odběru děláme nové testy, jednou za čas kontrolujeme bílkoviny, ale pozor, nenahrazuje to lékařské vyšetření. Nejdůležitější je nepoškodit příjemce. Ne že by nám o dárce nešlo, ale my z plazmy vyrábíme léčivo, takže se zaměřujeme se na bezpečnost produktu. A hlavní přínos pro dárce? Máte z toho dobrý pocit!,“ usmál se doktor Bohoněk a ukázal na hodiny: „Tak jo, je čas, jdeme dolů.“
Pokud se rozhodnete pustit do oběhu svou plazmu právě v ÚVN, čeká vás jednoduchá, svým způsobem zajímavá a víceméně relaxační procedura završená občerstvením zdarma. Nejdřív dlouhý a velmi podrobný zdravotní dotazník nad sklenkou vychlazeného kalciového koktejlu v místním bufetu. Pak ve vedlejší ordinaci bezbolestné píchnutí do prstu a vyšetření krevního obrazu, včetně hemoglobinu, aby se neodebírali chudokrevní dárci. V další ordinaci rozhovor s lékařem nad vyplněným dotazníkem a pak z prosvětleného a v rámci možností útulného odběrového sálu vyjde sestřička, usadí vás do odběrového křesla, roztočí se pumpy a vy se přidáte k zástupům lidí, bez nichž by jiné zástupy na opačné straně řeky zdraví – měly jen malou naději.
Zrod nenápadné závislosti
„Tak, máme hotovo,“ ozvala se Jana. „Moc jste toho nevypil a jste tu poprvé, takže dnes už končíme. Nad 75 kilo se odebírá 800 ml plazmy, ale vám vezmeme jen 600 ml. Zpátky jste dostal 500 ml fyziologického roztoku, takže jste minus deci tekutiny.“
„To není moc,“ musel jsem uznat s mírnou nespokojeností a iracionálním pocitem, že jsem přišel něco darovat a nakonec dostal skoro všechno zpátky.
Opravdu: poleháváte v křesle, můžete si číst neb poslouchat hudbu a nikdo po vás nechce nic jiného, než abyste si nechali napíchnout žílu a pak počkat. Veskrze příjemná třičtvrtěhodinka. Nakonec je vám skoro líto, že vám ze žíly vytáhnou jehlu a darovací obřad s nádechem posvátna končí. Doktor Bohoněk měl pravdu – ten dobrý pocit má svou sílu a nejspíš vzbuzuje jistou závislost, takže už víte, že se budete chtít vrátit.
„Obvaz si nechte aspoň dvě hodinky, nebo povolte a zase vraťte, dost často to krvácí i odpoledne,“ informovala mě Jana. „A to je celý. Můžete jít vedle do jídelny na párek.“
Vak s mou plazmou teď putoval na váhu, dostal čárový kód a zařadil se mezi rotu podobných uskladněných v obřím mrazáku. „Než půjdou do výroby,“ můžou tu zůstat několik měsíců, celková doba použitelnosti je ve zmražném stavu až 3 roky,“ dodala Jana a přibouchla dveře o místnosti, která s minus třiceti stupni vzhledem letním vedrům venku za okny působila docela lákavě. Nechal jsem si v paměti otisk zmrzlých žlutavých balíčků a cestou do jídelny uvažoval o jejich osudu. O plazmatických lécích, které někomu zachrání nebo aspoň usnadní život, o mužích a ženách v uniformě uprostřed bitvy. A hlavně o nepopsatelně zvláštním a skvělém pocitu ze sdílení vlastní krve. Je v tom věda, medicína, potřeba vlastní užitečnosti a taky něco velmi starého skrytého pod symbolikou nejvzácnější tekutiny světa. Jestli jste už v odběrovém křesle seděli, nejspíš víte, co mám na mysli. A pokud jste to ještě nezkusili – je to samozřejmě na vás. Jen…byla by vážně škoda o tuhle jemnou slast ze sdílení svého tekutého pokladu přijít.
A pak byl čas na párek, nekonečnou skleničku malinovky a záznam do kalendáře, kdy přijdu příště.
P.S.
A ještě k tisícikoruně v komerčních plazmacentrech a bezplatnému darování na transfuzních stanicích. Ani návštěva nemocničního odběrového sálu není tak docela „zadarmo“. Za každý dobrovolný odběr si můžete od základu daně odečíst 3 000 korun, což při běžné sazbě daně znamená úsporu přibližně 450 korun. Zaměstnanci navíc mají podle zákoníku práce nárok na pracovní volno s náhradou mzdy. Podobnou možnost ostatně nabízejí i některá komerční plazmacentra – místo finanční náhrady si můžete zvolit bezpříspěvkové darování a využít stejné daňové i pracovněprávní výhody. A možná vám vaše zdravotní pojišťovna stejně jako mně na recepci nemocniční transfuzní stanice v ÚVN přidá dárkový balíček s vitaminy a doplňky stravy. O kvalitě místních párků nemluvě – plus pomazánky pro vegetariány, případně čokolády a sušenky, pokud se rozhodnete pro balíček s sebou. Potěšit může i granátový lesk pamětního odznaku Krůpěj krve. Ale hlavně: pocit účasti na velmi užitečném rituálu, jehož smysl tohle všechno dalece přesahuje.
***
Kam se vydat dál
Fotky z odběrového zákulisí a pár tipů na klik
Pusťte si krátké video video plazmaferézy
Jak darovat krev nebo plazmu v ÚVN a s čím počítat
V článku Z Perlového přístavu do nejvzácnějšího města jsme psali o historii i současnosti léků z plazmy.
Text a foto: Dalibor Demel
Ilustrace: DD via Chat GPT
***