Rozhovor s prof. MUDr. Romanem Hájkem, CSc., publikujeme u příležitosti Světového dne lymfomu.
Jak se sekundární imunodeficience (SID) u hematoonkologických pacientů projevují a jak probíhá jejich diagnostika? Jaká je typická cesta pacienta k léčbě?
Naše oddělení léčí krevní nádory a krevní onemocnění, pacient je k nám tedy typicky odeslaný si podezřením na krevní nádor. Takový pacient už má buď dispozici k imunodeficienci, nebo ji získá v průběhu své léčby, kdy při vyšetření konstatujeme, že má nízký počet imunoglobulinů.
Probíhá pravidelné testování hladiny imunoglobulinu u vašich pacientů už od počátku, kdy je diagnostikováno hematoonkologické onemocnění, nebo až ve chvíli, kdy dochází například k opakovaným infekcím?
Ano, v rámci vstupních vyšetření provádíme téměř u všech pacientů test hladiny imunoglobulinu, je to součást naší diagnostiky. Řada pacientů však sekundární imunodeficience získá až v průběhu léčby. Pro nás to znamená, že se na toto sledování musíme u některých diagnóz specificky zaměřit a testy pravidelně opakovat.
Jaká jsou nejčastější onemocnění, u kterých se objevuje sekundární imunodeficience, a jak se od sebe liší?
Nejčastějšími diagnózami jsou mnohočetný myelom, chronická lymfatická leukémie a různé druhy lymfomů. Výjimečně se setkáváme i s typy SID, které souvisí s nějakým infekčním onemocněním, staráme se například o několik pacientů, kteří mají zároveň virus HIV a krevní nádor, ale nestává se to příliš často. Dále může jít o ten případ, kdy pacienta léčíme určitými léky, jejichž druhotným, nežádoucím účinkem jsou sekundární imunodeficience. Tyto pacienty pak bedlivě sledujeme, protože už víme, že u nich tento problém může nastat.
Jak se postupuje při zahájení substituční léčby imunoglobuliny a jak moc bývá individuální? Podle čeho se léčba pro každého pacienta vybírá?
Pokud dojde k poklesu hladiny imunoglobulinů, jsou pak jasně definovaná kritéria a doporučení, jak postupovat a léčbu zahájit. Záleží samozřejmě na celkové situaci pacienta, ale pro zahájení léčby není například zapotřebí multidisciplinární tým.
Léčba je ve většině případů individuální. Existují samozřejmě mezinárodně uznávaná doporučení (guidelines), nicméně je potřeba vždycky přihlédnout ke kontextu. Setkáváme se s pacienty, kteří nemají žádnou imunodeficienci, objevují se ale u nich opakované infekce a imunoglobuliny jim v takovém případě nepomohou. Nebo máme naopak pacienty, kteří mají nízkou hladinu imunoglobulinu, ale nemají nikdy žádné infekce.
Dále máme pacienty, kteří mají nízkou hladinu imunoglobulinu a potíže se u nich objevují v období, kdy jsou více vystaveni virům, typicky na konci podzimu nebo při únorových epidemiích chřipky. V tomto období jim pak aplikujeme substituční léčbu. Nakonec máme pacienty, kteří trpí infekcemi stále, ti mají substituční léčbu trvale, aby byli chráněni dlouhodobě. Je to opravdu různé.
Vymyká se z toho jedna skupina pacientů: u řady diagnóz se nyní používají takzvané bi-specifické protilátky, které zcela a na dlouho vyhubí všechny B-lymfocyty. Následkem toho pak vznikají těžké lékové imunodeficience. U této jediné skupiny pacientů hned při zahájení léčby, nezávisle na tom, jaké mají hladiny imunoglobulinů, okamžitě zahajujeme substituční léčbu. Víme totiž, že přibližně do dvou týdnů jim imunoglobuliny vymizí úplně a nebudou je produkovat přibližně dalšího půl roku. Některé jiné léky způsobují imunodeficienci více, jiné méně, ale tento typ léků ji způsobuje dokonale, protože ničí všechny B-lymfocyty a plazmatické buňky. Proto zde nasazujeme imunoglobuliny preventivně na základě informací, které jsou v národních doporučeních pro danou diagnózu.
Dá se nějak spolehlivě předpokládat, jestli bude pacient potřebovat léčbu dočasně, nebo trvale? Nebo se to také analyzuje individuálně?
Pokud pacienty dobře zaléčíme a jejich choroba v podstatě zmizí, tak se velmi často normalizuje i hladina imunoglobulinů. Ne vždy se to stane, ale pokud už pacienti nemají časté infekce, jejich hladiny imunoglobulinu se normalizují nebo jsou třeba na hranici normy, není jediný důvod jim dodávat substituční léčbu.
Jak moc bývá pro pacienty složité se v SID léčbě zorientovat? Zapojujete je nějak do rozhodování o procesu léčby?
Na našem oddělení musíme vysvětlovat řadu komplikovaných věcí, které se týkají samotné léčby krevních nádorů, jednotlivých léčebných postupů. Z tohoto pohledu je vysvětlování sekundární imunodeficience a toho, proč musíme pacientům podávat imunoglobulin, jen určitá část puzzle, skládačky, ve které do sebe vše zapadá. Není to až tak složité. Když to zjednoduším, řekneme pacientovi, že pokud bude mít časté infekce a nízkou hladinu imunoglobulinů, budeme zvažovat jejich podání. Když infekce mít nebude, nebude substituční léčbu potřebovat. Pacienti to myslím chápou dobře, není na to potřeba nějaká podrobnější znalost.
Pokud jde o způsob podání imunoglobulinů (v nemocnici nebo v domácím prostředí), záleží především na volbě pacienta, nebo jsou případy, kdy je aplikace v nemocnici nutná?
Není to pouze na volbě pacienta, domácí podání doporučujeme vždy, kdy je to možné. Je to dané především naší kapacitou, naše ambulance a stacionáře jsou velmi přeplněné. Pokud to pacient akceptuje a má na to předpoklady, preferujeme podání v domácím prostředí. Je to vždy na dohodě, naši pacienti ví, jaké mají možnosti. Přibližně 90 procent z nich se rozhodne pro domácí podání. Pro některé z nich je to nepohodlné, v tom případě je přijmeme v naší ambulanci, to není žádný problém.
Pokud se někdo imunoglobuliny léčí dlouhodobě, jaké řeší nejčastější problémy nebo vedlejší účinky?
Při podkožním podání se mohou objevit problémy v místě vpichu, ale nejsou příliš časté. Pokud nenastane přímo nějaká alergická reakce, tak většinou rychle odezní a nebývá to většinou nijak dramatické.
Pacienti, kteří užívají léčiva z plazmatických proteinů, mohou být negativně ovlivněni jejich výpadky. Stalo se tomu tak někdy v případě pacientů, které jste ošetřoval?
Na našem oddělení se to zatím naštěstí nestalo, i když to bylo několikrát avizováno. Jsme tomu rádi.
Stává se, že mají někteří pacienti problém s tím, aby jim pojišťovna schválila hrazení léčby?
Nestal: naše indikace jsou přísné a racionální, není naší ambici podávat imunoglobuliny všem pacientům, včetně těch, kteří mají jen lehký deficit. Máme na to poměrně pragmatická kritéria.
Dostávají se k vám pacienti včas, je mezi praktickými a jinými specializacemi dostatečná informovanost o hematoonkologických onemocněních a SID?
Mnoho pacientů se k nám dostane včas, někteří pacienti včas bohužel ne. Je to stále stejný příběh, protože nejde o příliš častá onemocnění. V tom smyslu je “výhodou” přibližně poloviny krevních nádorů, že jsou akutní, stav pacienta se dramaticky horší a na diagnózu se přijde rychle. Existují však chronické diagnózy, kde se nemoc vyvíjí třeba rok nebo dva, pacientův stav se horší pozvolna. Přestože existují příznaky, které by mohly vést k jasné diagnóze, tak se na to bohužel nepřijde. Pacient je zbytečně dlouho pozorován a posílán na různá vyšetření, než se k nám dostane. Myslím, že je to tomu tak i v jiných vyspělých zemích.
Co by vám při vaší práci nejvíce pomohlo do budoucna?
Nejvíce by nám pomohlo snížení byrokracie, která je obrovská. Odhaduji, že lékaři dnes stráví 70% svého času byrokracií, to samé se týká sester. Nedostatek lékařů a sester souvisí také s tím, že nemají volné ruce, protože mají řadu byrokratických povinností, které by v principu dělat nemuseli a na které by stačil nějaký administrativní pracovník.
Pomohla by vám větší osvěta o onemocněních, která léčíte?
To je komplikovaná otázka. Existují různé iniciativy, které se soustředí právě na včasnou diagnostiku, upozorňování na příznaky různých nemocí, na které je třeba se zaměřit. Je to periodické upozorňování na to, co se má vyšetřit, na co je potřeba pomyslet, i když nejde o časté nemoci. Je to dlouhodobý koncept, který je stále aktuální.
Spolupracujete s nějakou pacientskou organizací?
V České republice máme to štěstí, že v oblasti krevních nádorů je aktivních několik pacientských organizací, ať už je to Klub pacientů mnohočetný myelom nebo Lymfom Help. Jsou to velmi dobře fungující organizace, se kterým pravidelně komunikujeme. Naše spolupráce funguje výborně.
Pokud jde o výzkum, jakým směrem by se léčba SID mohla vyvíjet do budoucna?
To je dobrá otázka, na kterou neznáme přesnou odpověď. Pokud popustím uzdu fantazii, mohli bychom například vyvinout malé implantované bioreaktory plazmatických buněk, které by produkovaly speciální imunoglobuliny, jež by chránily před vybranými infekcemi. Ještě zajímavější by to bylo u primárních imunodeficiencí, kde by mohlo dojít k dlouhodobé obnově produkce protilátek.
Dá se do budoucna předpokládat, že bude pacientů se sekundárními imunodeficiencemi přibývat, například proto, jak přibývá léčených onkologických onemocnění?
Nemusí tomu tak být, protože mohou vzniknout šetrnější léky působící na jiném mechanismu, které imunodeficience nebudou způsobovat. Týká se to navíc specificky krevních nádorů B-lymfocytární řady: pokud je geneze v této řadě, pak to ovlivní produkci protilátek. Když to budou jiné typy nádorů, tak tento deficit pacienti mít nebudou, jejich produkce imunoglobulinů bude normální. Neočekával bych, že by počty pacientů se SID rostly nějak dramaticky, má na to vliv několik různých faktorů.
Prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., je přední český hematolog a hematoonkolog, specialista na mnohočetný myelom, monoklonální gamapatie, transplantační medicínu a buněčnou/imunoterapii. Je přednostou Kliniky hematoonkologie ve Fakultní nemocnici Ostrava a prorektorem pro strategii a rozvoj na Ostravské univerzitě v Ostravě.